Evaluación oral y evaluación periodontal: dos por año.
Radiografía periapical: cuatro por año.
Profilaxis (limpieza).
Aplicación tópica de flúor (pacientes hasta trece años de edad): dos por año
Selladores en dientes de segunda dentición

Amalgamas en posteriores.
Resinas en dientes anteriores.

Extracción de restos coronales en dientes deciduos: no se cubren extracciones por indicación ortodontica.
Extracción de diente o raíz expuesta.
Incisión o drenaje de abscesos (tejido blando intraoral).
Raspado y alisado periodontal de raíz: en un mismo cuadrante.
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Evaluación oral y evaluación periodontal: dos por año.
Radiografía periapical: cuatro por año. Profilaxis (limpieza).
Aplicación tópica de flúor (pacientes hasta trece años de edad): dos por año. Selladores en dientes de segunda dentición.

Amalgamas en posteriores.
Resinas en dientes anteriores.
Resinas en dientes posteriores.
Incrustaciones en dientes posteriores.

Extracción de restos coronales en dientes deciduos: no se cubren extracciones por indicación ortodontica.
Extracción de diente o raíz expuesta.
Incisión o drenaje de abscesos (tejido blando intraoral).
Raspado y alisado periodontal de raíz: en un mismo cuadrante.

Pulpotomía terapéutica (solo dientes primarios)
terapia de conducto radicular en diente.
Apexificación / recalsificación
Cirugía  de apicectomia en diente anterior, premolar o molar: una por cada diente.
Obturación retrogada por raíz.
Amputación radícular.
Hemisección.

Remoción quirúrgica de diente expuesto que requiere la elevación del colgajo del mucoperiostio y remoción ósea y/o sección del diente.
Remoción de diente impactado, en tejido blando, parcialmente cubierto por hueso o completamente cubierto por hueso.
Remoción quirúrgica  de residuos de raíces de dientes.
Cierre de fistula oroantral.
Alveoloplastía.
Vestibuloplastia.
remoción de exostosis lateral, de torus palatino y torus mandibular.
Incisión y drenaje de abscesos en tejido blando intraoral.
Remoción de cuerpos extraños.
Osteotomía parcial para la remoción de hueso no vital.
frenilectomia y freniloplastia

Gingivectomía o gingivoplastía.
Procedimiento de colgajo gingival, incluyendo alisado radicular.
Alargamiento de corona clínica en tejido duro (máximo dos por cuadrante).
Cirugía ósea (incluyendo colgajo de entrada y cierre)
Raspado y alisado periodontal de raíz: en el mismo cuadrante, uno cada dos años.
Procedimiento para mantenimiento periodontal (siguiendo una terapia activa): dos en un año, solamente aplica en el primer año después de realizar la cirugía.

Corona por diente, una cada ocho años de metal acrílico.
Corona prefabricada de acero inoxidable: por cada diente, una cada dos años, solo en dientes permanentes hasta los dieciséis años.
Prótesis total de acrílico.

Evaluación oral y evaluación periodontal.
Radiografía periapical: cuatro por año.
Profilaxis (limpieza): dos por año.
Aplicación tópica de flúor (pacientes de hasta trece años de edad)
Selladores en dientes de segunda dentición.

extracción de restos coronales en dientes deciduos. Se cubren extracciones por indicación ortodontica.
Extracción de dientes o raíz expuesta.
Incisión o drenaje de abscesos (tejido blando intraoral)
Raspado y alisado periodontal de raíz en un mismo cuadrante, uno cada año

Inicio del tratamiento: consulta de valoración, plan de tratamiento.
Material de inicio del tratamiento: brackets, bandas, espaciadores, módulos.
Cita periódica mensual: cambio de módulos, valoración del avance en el tratamiento.
Colocación de brackets despegados por descuido del paciente: pegado de bracket, uno por diente una vez cada año.
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